mercoledì 9 aprile 2014

LE LISTE D’ATTESA PER ANZIANI NON SONO LEGITTIME, lo dice il Tar del Piemonte - Discussione aperta

C'è una recente sentenza del Tar del Piemonte, esattamente la n. 199 del 2014 che stabilisce che le liste d'attesa per anziani che devono accedere alle RSA non sono legittime. Le conseguenze potrebbero essere molteplici. 
Questo il link dove è possibile leggere la sentenza che comunque riportiamo di seguito per intero.
Una prima riflessione che pone gli accenti sulle possibili conseguenze ci arriva da UPIPA Trento e ve la sottoponiamo per dare il via ad una discussione aperta a tutti
"...se tale indirizzo assumesse carattere generale ed indipendente dalle particolari modalità con cui vengono disciplinati territorialmente i diritti di accesso ai servizi residenziali, la situazione potrebbe presentarsi dirompente, stante la crescita diffusa delle liste d’attesa in tutti i territori (o l’insufficienza delle impegnative di residenzialità). Si sostiene infatti che è illegittimo tenere le persone in lista di attesa “sine die” se sono non autosufficienti con diritto all’inserimento in RSA come livello essenziale di assistenza, e che il contenimento della spesa non può essere ragione giustificante per negare l’accesso al servizio, poiché è possibile prima agire attraverso una diversa allocazione delle risorse. Questo potrebbe produrre, in modo singolo o combinato, una o più delle seguenti conseguenze nella programmazione politica da parte dei soggetti regolatori:1.       innalzamento delle soglie per la valutazione della non assistibilità a domicliio (per ridurre le liste di attesa);
2.       riduzione del finanziamento unitario dei posti letto (con riduzione di parametri o incremento della compartecipazione degli utenti – il TAR dice fino al 50%) per incrementare il numero di posti a parità di spesa pubblica;
3.       
riallocazione di parte della spesa sanitaria di altri settori (Sanità per acuti?) a favore di un incremento della risposta residenziale per la non autosufficienza all’aumentare della domanda.
Come Upipa crediamo che la sequenza di “attivazione” delle risposte da parte dei soggetti regolatori  sarà probabilmente dall’azione 1 alla 3, mentre bisognerebbe fare in modo che la sequenza fosse dall’azione 3 alla 1, per garantire un migliore accompagnamento dei bisogni e della domanda dei cittadini (come proposto nel documento di Upipa alla Provincia Autonoma di Trento e come oggi fa ad esempio il Tirolo).Richiedendo cortesemente di trasmettere tale comunicazione a tutti i membri dell’associazione ANCORA, con l’auspicio che si possa aprire un forum sull’argomento nel blog dell’associazione e magari parlarne nel contesto della prima conferenza nazionale."

SENTENZA DEL TAR DEL PIEMONTE 199/14 

L’ammissione in base a graduatorie per l’accesso ai servizi socio-sanitari presso RSA non può ritenersi in linea con l’ordinamento sanitario che deve assicurare il rispetto dei LEA (livelli essenziali di assistenza). Potrebbe essere questa la sintesi della sentenza dei giudici amministrativi piemontesi (31 gennaio 2014, n. 199), che di seguito si intende brevemente commentare.   Si tratta di un modello secondo il quale la Regione Piemonte ha disposto a favore di quanti richiedono un intervento di sostegno.
In primis, deve essere eseguita una valutazione sanitaria, il cui esito, se pari o superiore ad una determinata soglia numerica, determina il riconoscimento di “persona non autosufficiente”. In secondo luogo, interviene l’ASL competente, la quale assegna un punteggio ad ogni paziente: ma è soltanto chi raggiunge un punteggio pari ovvero superiore alla soglia individuata ha pieno diritto ad una risposta socio-sanitaria. Ma la procedura di accoglienza non è ancora finita: soltanto chi però tra quelli che hanno riportato il punteggio sopra descritto è considerato quale caso urgente può accedere ad un progetto di residenzialità entro il periodo di 90 giorno. Gli altri casi, differibili, sono monitorati periodicamente e quelli non urgenti possono attendere in lista d’attesa il tempo standard di risposta di un anno dalla valutazione.   Questa tipologia di graduatorie sono state censurate da molte associazioni di tutela di disabili e di malati di Alzheimer, doglianze che il Tar Piemonte ha ritenuto, ancorché solo in parte, di accogliere con la sentenza in oggetto.   Analizziamo in via preliminare i motivi di impugnazione della delibera della giunta regionale che ha individuato il percorso sopra descritto, motivi condivisi anche da molti enti locali e consorzi: 1. il percorso di continuità assistenziale nell’ambito di strutture residenziali socio-sanitarie viene considerato, inter alia, in violazione dei LEA per l’area dell’integrazione socio-sanitaria (d.P.C.M. 29 novembre 2001); 2. con specifico riferimento alla “presa in carico” dell’anziano, la delibera è contestata nella parte in cui essa prevede che, “Qualora le risorse previste dal Progetto individualizzato non siano immediatamente disponibili”, l’apposito U.V.G. (Ufficio di Valutazione Geriatrica, previsto presso ciascuna ASL) “provvede alla compilazione di graduatorie [...] mediante l’attribuzione ad ogni richiedente di un punteggio derivante dalla somma della valutazione sociale e sanitaria”, con la specificazione che “Le graduatorie devono essere aggiornate sulla base dell’inserimento nelle liste d’attesa dei nuovi valutati, sulla base degli avvenuti inserimenti, dei decessi, delle dimissioni/trasferimenti e delle rivalutazioni effettuate in seguito alle variazioni delle condizioni sanitarie e/o sociali”. Anche in questo caso, la disposizione è stata ritenuta contraria ai LEA, parlando di “illegittimo diniego di prestazioni obbligatorie, le quali vengono ad essere posticipate sine die, in base ad una non meglio precisata indisponibilità delle risorse”; 3. oggetto di contestazione è, infine, la previsione per la quale i pazienti che non fruiscono dell’integrazione tariffaria (da parte dell’ente gestore delle funzioni socio-assistenziali) devono provvedere in proprio al pagamento dei trasferimenti in ambulanza per l’effettuazione di prestazioni diagnostiche e specialistiche. Si tratterebbe, secondo le ricorrenti, di vere e proprie “prestazioni sanitarie” le quali non potrebbero essere poste a carico del paziente; e si solleva anche un profilo di disparità di trattamento tra utenti, “in quanto il pagamento del trasferimento è dovuto esclusivamente da coloro che – per scelta del medico – debbono effettuare esami che non sono erogati direttamente nell’ambito della struttura residenziale”.   Avuto riguardo alle censure sopra richiamate, il Tar ha riconosciuto che il modello delineato dalla Giunta regionale a mezzo della delibera contestata sia censurabile sotto almeno tre profili: a. non tutte le persone, pur riconosciute “non autosufficienti” da un punto di vista prettamente sanitario, potranno accedere ai servizi socio-sanitari, in quanto è necessario il raggiungimento dell’ulteriore punteggio minim all’esito della valutazione demandata all’UVG; b. in secondo luogo, anche coloro che hanno raggiunto il punteggio minimo potrebbero essere fatti rientrare tra i casi “differibili” e quindi vedersi procrastinato, a tempo indeterminato, l’accesso ai servizi; c. in terzo luogo, perfino i casi riconosciuti come “urgenti”, e quindi con punteggio pari a 24 o superiore, potranno dover attendere fino a novanta giorni per l’accesso ai servizi. In sintesi, i giudici amministrativi piemontesi riconoscono che “non esiste neanche un caso (nemmeno quello definito “urgente”) che possa aspirare all’inserimento immediato nelle strutture.” Il modello – a giudizio del Tar – conseguentemente integra un sistema illegittimo di “presa in carico”, a fronte del diritto degli anziani non autosufficienti – diritto sancito dall’ordinamento e in particolare dalla normativa sui LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) – di vedersi garantite cure ed assistenza socio-sanitarie almeno nella misura minima imposta per legge e direttamente derivante dal “nucleo irriducibile” del diritto alla salute protetto dall’art. 32 Cost., così come anche stabilito nel d.P.C.M. 29 novembre 2001, a norma del quale rientrano nei Livelli Essenziali di Assistenza dell’area dell’integrazione socio-sanitaria anche l’“Attività sanitaria e socio-sanitaria nell’ambito di programmi riabilitativi a favore di anziani”, ricomprendenti sia le “prestazioni di cura e recupero funzionale di soggetti non autosufficienti in fase intensiva ed estensiva” (prestazioni, peraltro, a totale carico del Servizio sanitario), sia le “prestazioni terapeutiche, di recupero e mantenimento funzionale delle abilità per non autosufficienti in regime residenziale, ivi compresi interventi di sollievo” (con compartecipazione dell’utente/Comune al 50% della spesa) (cfr., sul punto, la recente sent. n. 36 del 2013 della Corte costituzionale). In quest’ottica, i giudici amministrativi hanno avuto facilità nel considerare il “differimento sine die delle prestazioni, ovvero la possibilità, per i casi pur definiti “urgenti”, di un’attesa fino a 90 giorni” alla stregua di una previsione che, evidentemente, produce una “compromissione dei LEA per soggetti i quali invece, in base alla predetta normativa, avrebbero diritto ad ottenere le prestazioni; ed è anche evidente che, date le particolari caratteristiche dei soggetti coinvolti (a causa della loro età e delle patologie sofferte), un’attesa eccessivamente protratta nel tempo (come nella specie) può quasi sicuramente equivalere ad una negazione definitiva del diritto, andando così in manifesto contrasto con il “nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana” (cfr. Corte cost., sent. n. 509 del 2000).”   Si tratta di censure che “resistono” anche alla difesa regionale secondo la quale l’Ente Regione è obbligato a rispettare il piano di rientro in ambito sanitario. Al riguardo, è estremamente importante ciò che il Tar afferma: le esigenze di bilancio non possono “ridondare in danno del diritto dei cittadini – costituzionalmente protetto – al godimento del già ricordato “nucleo irriducibile” della tutela della salute, coincidente, per quello che qui interessa, con la previsione dei LEA dell’area dell’integrazione socio-sanitaria.” Due sono gli interessi contrapposti di rango diverso: da un lato, l’interesse all’equilibrio dei conti economici nel settore della sanità, protetto dalla legge; dall’altro lato, l’interesse dei cittadini a vedersi garantito il bene della salute umana. Preme ricordare che quest’ultima “rappresenta, in forza dell’art. 32 Cost., quel diritto primario e fondamentale che [...] impone piena ed esaustiva tutela” (così Corte cost., sent. n. 992 del 1988).” E i giudici amministrativi difendono l’assunto secondo il quale il diritto alla salute sancito dalla Costituzione italiana risulti “sovraordinato” anche al cospetto del divieto divieto di maggiori spese nel settore sanitario, che oggi trova una copertura costituzionale nel nuovo testo dell’art. 81 Cost. Anche a voler riconoscere una qualche legittimità di azione in capo alle regioni che intervengono per ridurre o contenere le spese sanitarie, il Tar riconosce che il diritto ex art. 32 Cost. “dovrebbe pur sempre essere salvaguardat[o] almeno nel suo contenuto minimo, al di sotto del quale ess[o] rimarrebbe un guscio vuoto.” In ultima analisi, il contenuto minimo del diritto è identificato dai giudici amministrativi “proprio nei Livelli Essenziali di Assistenza, quali delineati dal legislatore statale nell’esercizio della propria competenza legislativa esclusiva in materia di “determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale” (art. 117, comma 2, lett. m, Cost.).” E, in questo senso, giova rammentare che la Corte costituzionale (sent. n. 36 del 2013) ha statuito che “il soddisfacimento di tali livelli non dipende solo dallo stanziamento di risorse, ma anche dalla loro allocazione e utilizzazione”. Conseguentemente, secondo il Tar piemontese “se davvero, pertanto, l’esecuzione del programma di solidarietà sancito in Costituzione (e ormai avviato anche dalla legge che ha previsto i LEA) incontra ostacoli di natura economico-finanziaria per l’obiettiva carenza di risorse stanziabili, il rimedio più immediato non è la violazione dei LEA ma è una diversa allocazione delle risorse disponibili, che spetta alle singole amministrazioni (nel caso, alla Regione) predisporre in modo tale da contemperare i vari interessi costituzionalmente protetti che domandano realizzazione.”   I Lea, pertanto, con la sentenza in argomento, lungi dal poter essere considerati soltanto enunciati di principio, assumono la fisionomia di veri e propri garanti della tutela della salute dei cittadini.